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— 基本情報 —
First Name / 名(ローマ字)
First Name / 名(日本語表記)
Last Name / 姓(ローマ字)
Last Name / 姓(日本語表記)
Date of Birth / 生年月日 年1930年1931年1932年1933年1934年1935年1936年1937年1938年1939年1940年1941年1942年1943年1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年 月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 日1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日
Gender / 性別 Male / 男性Female / 女性Unspecified / その他
e-mail address / メールアドレス
Postcode / 郵便番号(ハイフンあり)
Country / 国
Prefecture / 県
City / Town / 市区町村
Address 1 / 番地
Address 2 / マンション・アパート・建物名
Home phone / 自宅電話番号(ハイフンあり)
Mobile phone / 携帯電話番号(ハイフンあり)
Occupation / ご職業 Junior High School Student (中学生)High School Student (高校生)Preparatory School Student (予備校生)Vocational School Student (専門学校生)Community College Student (短期大学生)University Student (大学生)Graduate Student (大学院生)Teacher (教員)Working Professional (社会人)Other (その他)
ご職業がその他の場合ご記入ください。
— アプレアカデミーを知ったきっかけ —
Apprez Academy (アプレアカデミー)を知ったきっかけ SNSApprez website / Apprez Academy website / Search EngineApprez blogIntroductionPrint Advertising / PromotionMinerva Schools7 HabitsTEDxOther
知ったきっかけがその他の場合ご記入ください。
— プライベートレッスンの希望コース —
希望コース時間・回数 1レッスン 55分コース(4回)1レッスン 55分コース(12回)1レッスン 55分コース(24回)1レッスン 85分コース(4回)1レッスン 85分コース(12回)1レッスン 85分コース(24回)
ご希望のレッスン曜日(複数選択可能) 月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日
ご希望の時間帯(複数選択可能) 7:30〜9:30(早朝)10:00〜12:00(午前)13:00〜16:00(午後)16:00〜18:30(夕方)18:30〜21:30(夜)その他
Other / その他の時間帯
第1希望の講師 Ayumi(あゆみ講師)Banri(バンリ講師)Dan(ダン講師)Ian(イアン講師)Jason H.(ジェイソン H.講師)Jason W.(ジェイソン W.講師)Jordan(ジョーダン講師)Kurtis(カーティス講師)Matt(マット講師)Miyuki(みゆき講師)Natali(ナタリー講師)Steve(スティーブ講師)Walker(ウォーカー講師)
第2、第3希望の講師の名前をご記入ください。 ※上記講師名をご参考に2名までご記入ください。
その他、質問等ございましたら、ご記入願います。
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